Gezondheidsvragenlijst

Naam:
Telefoonnummer:
Bent u momenteel onder behandeling van een arts/specialist?
Zo ja, wat is zijn/haar naam?
Gebruikt u op dit moment medicijnen?
Zo ja, welke en waarvoor?
Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige
en/of mondhygiënische behandelingen?
Zo ja, welke?
Geef in onderstaande vakjes aan wat voor u van toepassing is (of in het verleden is geweest):
Andere aandoeningen:
Opmerkingen:
Home
Login